picma.ru | 1joomla.ru
PDF Хэвлэх И-мэйл

Менингококкт халдварын эмнэлзүй, эмчилгээ, оношлогоо

            Менингококкт халдвар нь бараг урьдал үеийн шинж тэмдэггүйгээр шууд эмнэлзүйн содон шинжүүдээр эхэлж богино хугацаанд, тухайлбал өвчин эхэлсэнээс хойш 24 цагийн дотор хэрхэн төгсөх нь тодорхой байдагт энэхүү өвчний онцлог оршино. Энэ нь хэд хэдэн хүчин зүйлтэй холбоотой. Үүнд:

  1. Нянгийн тоо хэмжээ, хоруу чанар: Менингококкт халдварын менингит, менингококцеми зэрэг эмнэлзүйн түгмэл хэлбэрээр өвдсөн хүн эргэн тойрондоо өндөр хоруу чанартай, их хэмжээний нянг ялгаруулдаг тул тархвар судлалын хувьд хамгийн аюултайд тооцогддог. Гэтэл менингококкт халдварын нян тээгч, хамар-залгиурын үрэвсэл зэрэг байршмал хэлбэрийн үед эрт оношлогдохгүй, хүн амын дунд халдварыг удаан хугацаанд тарааж байдгаараа аюултай.
  2. Тухайн хүний дархлааны болон удмын хүчин зүйлс: Менингококкт халдвараар өвдөхөд хамар-залгиурын салст бүрхүүлийн бүтэн байдал, түүний хамгаалах өвөрмөц бус хүчин зүйлс, цусны нян устгах чадавхи болон комплементийн тогтолцоо, цусны бүлэг зэрэг олон хүчин зүйл нөлөөлдөг. Тухайлбал комплементийн тогтолцооны С3 болон С5-С9 –ийн төрөлхийн дуталтай хүмүүс HLA-ийн Bw-16, B22 локус бүхий хүмүүс илүү өртөмхий байна. Гэтэл цусны I бүлэг бүхий хүмүүс цусны III бүлэгтэй харьцуулахад хөнгөн өвддөг гэж үздэг. 
  3. Эмнэлгийн тусламжийн чанар: Менингококкт халдвар нь манай оронд 10-15 жилийн үечлэлтэй дэгдэлт хэлбэрээр тархаж байгаагаас гадна тухайн халдвараас сэргийлэх вакцины үр дүнд өвчлөл жилд маш цөөхөн тохиолддог учир шалтгаанаас менингококкт халдвартай нүүр тулан байнга ажиллаж  байгаагүйн улмаас уг өвчнийг хоолны хордлого (бөөлжих шинжээр нь), улаан бурхан (гүвдрүүт тууралт гардагаар нь) зэрэг өөр өвчин эмгэгтэй андуурч оношлогоо оройтох талтай. 
  4. Нийгмийн хүчин зүйл: Хүн амын эрүүл мэндийн боловсролын түвшингээс хамааран зарим хүн ямар ч өвчнөөр өвдөснийг үл харгалзан эмч нар, эмнэлгийн байгууллагад оройтож хандах, дур мэдэн гэрээр эмчлэх зэргээс шалтгаалан энэ хүнд өвчний үед үзүүлэх эмнэлгийн тусламж хожимдоход хүргэдэг явдал гарч байна.

Менингококкт халдварын эмнэлзүйн илрэлийн мөн чанарыг ойлгохын тулд түүний эмгэг жамыг мэдэх нь зайлшгүй чухал байдаг.

Эмгэг жам: Менингококкт халдварын эмнэлзүйн илрэл нь менингококк болон түүний дотор хорын хүний биед үзүүлж байгаа эмгэг процесстой шууд холбоотой. Менингококк агаар дуслын замаар дамжин халдварлаж хамар-залгиурт байршдаг. Дээр өгүүлсэнчлэн менингококкийн тоо болон хорын хэмжээ бага, тухайн хүний өвөрмөц болон өвөрмөц бус дархлааны чадавхи өндөр байгаа тохиолдолд менингококк хамар-залгиурын салст бүрхүүлийг давж цусанд орж чадахгүйгээр тодорхой хугацаанд тэндээ  байршиж байгаад биеэс зайлуулагддаг. Зарим тохиолдолд хэсэг газрын үрэвсэл үүсгэж эмнэлзүйн хувьд хамар-залгиурын үрэвслийн хөнгөн, дунд, хүнд хэлбэрээр илэрч болно. Хэрэв эдгээр хүчин зүйлс хангалтгүй тохиолдолд менингококк цусанд нэвтрэн орж цусны нян устгах чадавхи, цагаан эс зэрэг хүчин зүйлсийн нөлөөгөөр менингококк устаж дотор хор ялгаруулна. Цусаар эргэлдэж байгаа менингококк болон түүний хор судасны дотор хана, цусны бүлэгнэлт, төв мэдрэл, комплементийн тогтолцоо зэрэгт сонгомол нөлөөлж эмгэг процесс үүсгэнэ. Менингококкийн дотор хор эндотоксин нь 1) хүний мэдрэлийг хүчтэй хордуулах үйлчилгээ үзүүлдэг өөрийн найрлагандаа дан ганц уургаас тогтсон-нейротоксин, 2) судас болон цусны бүлэгнэлтэнд шууд үйлчилж, гемодинамикийн болон цус бүлгэнэлтийн хурц хямралд (ДВС) оруулахад хүргэдэг голдуу липид, олон сахаридээс бүрдсэн – липополисахарид гэсэн үндсэн 2 фракцитай бөгөөд хорын эдгээр компонентуудын үйлдлээс хамааран менингококцемийн үед үүсэх халдвар-хордлогын шок (ХХШ)-ийн эмгэг явцын цаашдын өрнөлт тодорхойлогдоно. Менингококкийн дотор хорын нөлөөгөөр төв мэдрэлийн тогтолцоо, түүний дотор гипоталамус-гипофиз-бөөрний дээд булчирхайг хамран үүссэн мэдрэл-дааврын хүчтэй цочрол, мөн цусны судасны ханын гэмтлийн улмаас эргэлдэх цусны эзэлхүүний өөрчлөлт зэрэг эмгэгийн улмаас цусанд катехоламин, улмаар түүний уламжлал болох  адреналин, норадреналины хэмжээ ихсэж судсыг хүчтэй агшаана (энэ үед артерийн даралт ихсэх ба үүнийг шокийн урьдал үе гэж үздэг). Судлаачдын амьтан дээр хийсэн туршилтаас харахад тодорхой хугацааны дараа хүчтэй цочролын нөлөөгөөр мэдрэл-дааврын туйлдал бий болсоноос хүчтэй агшиж байсан судас гэнэт тавигдан суларч, цусны эргэлтийн динамик огцом өөрчлөгдөж эхэлнэ. Эмгэг физиологийн энэ бүх процесс маш хурдан хугацаанд явагдаж байдаг бөгөөд шокийн энэ үеийг гипердинамикийн үе гэнэ. Дараа нь судас агших чадвараа алдаж сулран тэлэгдэж цусны урсгал зогсонгоших хандлагатай болно. Цусны эргэлтийн энэ үеийн хүнд байдлыг даван гарч ээнэгшүүлэхийн тулд организмын дотоод зохицуулалтын механизм үйлчилж магстрал судсанд түгжрэн саатсан цус хүний цусны депо буюу Дж.Баркровтын депо гэгдэх хэвлийн портвенийн сүлжээнд цугларч, тэндээ бөөгнөрөн нөөцлөгдөнө. Энэ байдал нь урьд нь үүссэн цусны эргэлтийн хямралыг харин даамжруулж төв венийн даралтыг огцом өсгөснөөр эргэлдэх цусны эзэлхүүн багасаж зүрхэнд очих цусны (сөрөг дагавар дагуулж) хэмжээ багасана. Ердийн үед хүний 5 л цуснаас 25 орчим хувь нь энэхүү депод нөөцлөгдөж зөвхөн 4 л орчим цус цусны ерөнхий эргэлтэнд оролцдог. Гэтэл шокийн үед саажиж нэлэнхүйдээ өргөссөж тэлэгдсэн портвенийн эдгээр судсанд хуримтлагдах цусны хэмжээ жирийн үеийнхээс 2-3  дахин ихсэж тэр хэмжээгээр эргэлтээс хасагдаж төвийн судасны цусны багтаамж багасана. Тэгвэл цус эргэлтийн энэхүү хурц хямралын үед гемодинамикийн өөрчлөлт судас тогтолцооны аль хэсэгт илүүтэй гарах вэ? Ийнхүү ерөнхий цусны эзэлхүүн багасаж төвийн венийн даралт буурсанаас зүрхний хэвийн үйл ажиллагаа алдагдаж цусны их эргэлтийн хямрал гүнзгийрэх тусам цаашид цусны бичил эргэлтийн  хямрал үүсч эхэлнэ. Мэдрэл-дааврын, судасны ханан дахь баро болон хеморецепторын цочролын нөлөөгөөр хүчтэй агшилтанд орсон цусны бичил эргэлтийн прекапилляр, капиллляр, посткапилляр судсаар урсамхай чанараа алдсан, хэмжээ нь багассан цус микроциркуляцийг улам алдагдуулж эд эсэд хүчилтөрөгчийн дутал үүснэ. Судасны нэвчимтхий чанар ихэсний улмаас өтгөрсөн цусанд цусны дүрст элементүүд бие биенийхээ эсрэг түлхэлцэх чанараа алдан, мөн дотор хорын давхар нөлөөгөөр тромбоцит эсүүд хоорондоо наалдан бүлэн үүсгэж эхлэх нь цусны эргэлтийг саатуулах бас нэгэн хүчин зүйл болдог. Хорын нөлөөгөөр гэмтсэн судасны дотор хананаас ялгаран гарч буй простогландин нь тромбоцитийн бөөгнөрлийг улам нэмэгдүүлдэг. Хүчилтөрөгчийн дуталтай эд эсэд бодисын солилцооны дутуу исэлдэлт нэмэгдэснээс сүүн хүчил зэрэг бодис хуримтлагдан бодисын солилцооны гаралтай хүчилшлийг үүсгэнэ. Ийм орчинд агшилттай байсан капилляр судас өргөсөж эхлэх ба цаашид нарийн судасны саажилт болно. Артеро-венийн хооронд анастомоз үүссэнээр эд эсийн хүчилтөрөгчийн дутал, цусны бичил эргэлтийн хямрал улам гүнзгийрч эрхтэн тогтолцооны тэжээл алдагдана. Дотор хорын нөлөөгөөр Хагеманы хүчин зүйл идэвхижин цус бүлэгнэлтийг алдагдуулж эхлэх ба цус бүлэгнэлтийн бүх хүчин зүйлс туйлдан барагдаж ДВС үүсэхэд хүргэнэ.  Цусны бүлэн судас дотор шокийн үед үүссэнээс цусны бичил эргэлтийн хямралыг улам даамжруулна. Түүнчлэн дотор хорын нөлөөгөөр идэвхижсэн комплементийн С3, С5а зэрэг компонентийн нөлөөгөөр судасны саажилт улам гүнзгийрч, лизосомоос ялгаран гарсан цитотоксин цусны бичил эргэлтийн хямралыг улам гүнзгийрүүлдэг.

Нейротоксины өөр нэг аюултай үйлдэл  бол төв мэдрэлийн тогтолцоог шууд гэмтээж тархины эд эсэнд опоид төрлийн β-эндорфин ба энкефалин зэрэг мансууруулах үйлчилгээтэй бодисуудыг богино хугацаанд их хэмжээгээр ялгаруулахад хүргэнэ. Шокоор хүндэрсэн өвчтөн ухаан алдаж комд орохгүй ч түүний ухаан санаа солигдож ой санамж нь алдагдахаас гадна сэрсэн үедээ юмнаас айж түгшсэн, алмайрсан голдуу гүн сааталд орж дүйнгэ мэт болдог нь эдгээр бодисын нөлөөгөөр үүссэн төв мэдрэлийн тогтолцооны хордлогын илрэл юм.

Тэгвэл тархины эдэд яах вэ? Дээр өгүүлсэн гемодинамикийн өөрчлөлт тархийг хамарч байх л болно. Тархины судасны үрэвслийн улмаас тархи-нугасны хөндийн шингэний зохицуулга алдагдана. Яаж? Судасны нэвчимтгий чанар түгээмэл үрэвслийн улмаас нэмэгдэж тархи-нугасны хөндийн шингэний хэмжээ ихсэж улмаар энэ нь тархины хөндийн ханаар шингэн эргэн шимэгдэх эрүүл физиологийн үйл ажиллагааг алдагдуулна. Ингэснээр тархи-нугасны хөндийд их хэмжээний шингэн хуримтлагдсанаас тархины дотоод даралт ихсэж тархины хавагналт үүснэ. Тархины эдийн хүчилтөрөгчийн дутлыг эдгээр эмгэг гүнзгийрүүлсэнээр улмаар тархины эдийн хавагналт буюу тархи хөөлт үүсдэг. Менингококкт менингитийн үед ХХШ-ийн үеийнх шиг цусны эргэлтийн хямрал харьцангуй бага илэрч үндсэн эмгэг өөрчлөлт тархи-нугасанд явагдаж байдаг. Хэрэв менингит менингококцемитэй хавсарч илэрсэн байвал энэ бүх эмгэг процесс нэгэн зэрэг явагдах болно.

Өөрөөр хэлбэл менингококк болон түүний хор ямар эрхтэнг сонгож давамгайлан гэмтээсэн, тухайн хүн уг халдварт хир мэдрэг байгаагаас шалтгаалж эмгэг физиологийн процесс эмнэлзүйн хувьд янз бүр явагддаг. 

Менингококкт халдварын нууц хугацаа дунджаар 3-10 хоног үргэлжилдэг.

 Менингококкт халдварын эмнэлзүй болон эмчилгээний талаар Эрүүл мэндийн сайдын 2008 оны 37 тоот “Менингококкт халдвартай тэмцэх үйл ажиллагааг эрчимжүүлэх тухай” тушаалд дэлгэрэнгүй дурьдсан тул энэ удаад эмнэлзүйн онцлог шинж, эмчилгээ, оношлогоонд анхаарах зарим зүйлийг нэмж бичив.

“Менингококкт халдвар” оношийг тавихдаа эмч хүн дараахь хэд хэдэн зүйлийг багцлан анхаарлаа төвлөрүүлэх нь зүйтэй.

  1. Менингококкт халдвар маш өндөр, гэнэт 39-40 хэм хүртэл халуурч эхэлдэг.

        Хэрэв менингококкт халдварын байршмал хэлбэр болох хамар-залгиурын үрэвсэлийн дунд хүнд хэлбэр тохиолдож эхэлбэл 37.5-38 хэм хүртэл халуурч 2-3 хоног хоолой аргах шинж илэрнэ. Энэ үед вирүсийн гаралтай амьсгалын замын халдварт бусад өвчин хавсраагүй болон хамар хоолой, гүйлсэн булчирхайн архаг үрэвсэл сэдрээгүй тохиолдолд нусгайрах, ханиах, хамар битүүрэх, хоолой торж хөндүүрлэх зэрэг шинжүүд илрэхгүй. Хэрэв эдгээр шинжүүд ажиглагдсан тохиолдолд менингококкт халдварын хамар-залгиурын үрэвсэлийг ялган оношлоход түвэгтэй байдаг. Хамар-залгиурын үрэвслийн хөнгөн хэлбэрийн үед залгиурын арын хана улайх шинж төдийгөөр эмнэлзүй нь илрэх тул оношлоход төвөгтэй, зөвхөн нян судлалын шинжилгээгээр баталгаажуулсаны дүнд оношлоно.  

        Хэрэв менингококкт халдварын түгмэл хэлбэр болох менингит, менингококцемийн аль нэгээр эхлэн тохиолдвол, эдгээр нь хөнгөн явцтай байсан ч гэсэн маш өндөр халуурна. Энэ үед эцэг эхчүүд гэрээр халуун бууруулах эм хэрэглэсний дараа халуун буух боловч богино хугацааны дараа дахин өндөр халуурч эмнэлзүйн үндсэн бусад шинжүүд илэрч гарна. Тухайлбал менингококцеми байвал биеэр толбо-гүвдрүү, цусархаг тууралт гарах, менингит байвал бөөлжилт нь улам нэмэгдэж толгой хүчтэй өвдөх зэрэг болно. Өндөр халуурахын зэрэгцээ биеэр толбо-гүвдрүү тууралт гарсан тохиолдолд улаан бурхан, улаан эсэргэнэ, томуу ба томуу төст өвчин, харшил (харшлын шалтгаант тууралтын үед халуурдаггүй) гэж андуурах талтай. Улаан бурханы эхэн үед 39-40 хэм хүртэл халуурч 2-3 хоногийн дараа тууралт гарахын зэрэгцээ нүдний салст бүрхүүл улайх, нусгайрах, ханиах зэрэг амьсгалын дээд замын үрэвсэлийн шинж тэмдэг тод илэрдэг. Томуугийн үед менингококкт халдварын үеийнх шиг өндөр 39-40 хэм халуурах боловч хэзээ ч өвчин эхэлсэнээс хойш 6-8 цагийн дотор улаан тууралт ажиглагддаггүй, харин цусархаг тууралт гарах боловч ихэвчлэн биеийн нимгэн арьстай хэсгээр, тухайлбал зовхины эргэн тойрон, хүзүү зэрэгт шигүү маш жижиг хэмжээтэй улаан ягаан өнгийн цусан харвалтууд жигдхэн гардаг. Тууралтын онцлогийг дараагийн хэсэгт өгүүлэх болно. Манай ард иргэд улаан бурхан, томууг гэрээр эмчлэж болдог гэсэн ойлголттой хүмүүс. Түүнчлэн эмнэлэгт дуудлага өгөхдөө ханиад томуу байж магадгүй гэж мэдээлсэнээр эмнэлгийн байгууллага ч мөн тайвширч бүх дуудлагыг орхиод эхний ээлжинд тусламж үзүүлэх ёстойгоо умартан менингококкт халдварын оношлогоо оройтох явдал гардаг. Тэгвэл менингококкт халдварын өвчин нэг бүрийн тавилан эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний секунд бүрийн үйл ажиллагаанаас ихээхэн хамаардаг. Иймээс тууралт гарсан тохиолдол бүрт эмнэлгийн байгууллага хамгийн эхэнд заавал үйлчлэх шаардлагатай. Менингит туссан үед өндөр халуурах, олон удаа бөөлжих шинж илэрэхэд хоолны хордлого, тархины доргилт гэх мэтээр андуурч эмчилгээг буруу хийснээс хүндрэх нь олонтаа. Менингитийн үед бөөлжих тусам биеийн байдал улам хүндэрдэг. Гэтэл хоолны хордлогын үед бөөлжисний дараа дотор нэг хэсэг онгойж бие хөнгөрөх маягтай санагддаг. Магадгүй нэг, хоёр удаагийн бөөлжилтийн дараа халуун буурч биеийн байдал сайжрах талтай. Иймээс халуурах шинжийг бусад шинжтэй уялдуулан үзэхдээ илэрч буй ганц нэг шинжээр бус тухайн хүнд үүссэн бүх шинж тэмдгийг цогцоор нь ажиглаж тэдгээрийн хоорондын уялдаа холбоог зөв тогтоож онош тавих шаардлагатай. 

  1. Менингококкт халдварын эмнэлзүйн шинж өвчин эхэлсэн эхний 24 цагийн дотор хурдан илэрч улмаар эмчилгээ хожимдвол өвчтөн амархан хүндэрнэ.

        Менингококцемийн үндсэн шинж нь тууралт байдаг (зураг 1, 2). Өвчин эхэлсэнээс хойш 4-6-8 цагийн дараа биеийн арьсаар нь цусархаг тууралт цөөнгүй тохиолдолд толбо-гүвдрүү тууралттай хамт гарч өвчний явц хүндрэх тусам цусархаг тууралт нь олширч улмаар тэр нь үхжилт тууралт болон хувирна. Толбо-гүвдрүү тууралт хөнгөн явцтай үед, эсвэл өвчний эхний үед гарах ба 0.3-0.5 мм диаметр орчим хэмжээтэй, улаан ягаан өнгөтэй (улаан бурханы том толбот тууралт шиг боловч хоорондоо нийлж гүвдрүү болдоггүй, ганц нэгээр) биеийн доод хэсэг буюу шилбэ, гуя, өгзөг, заримдаа биеийн дээд хэсэг-цээжээр ажиглагдана. Улаан толбыг нэг бүрчлэн сайтар үзэхэд аль нэг тууралт нь голдоо хөхөвтөр туяатай буюу цусархаг шинжтэй болсон байдаг. Иймээс тууралт гарсан тохиолдолд бүх тууралтыг нэг бүрчлэн сайтар шалгаж үзэх нь чухал. Заримдаа улаан толбо тууралтын зэрэгцээ жижиг цусан тууралт ганц нэг тохиолдоно. Өвчин хүндрэх тусам тууралт нь цусархаг шинжтэй болж тооны хувьд олшрон, биеийн дээд хэсэг-цээж, нүүр, гараар гарах хандлагатай болдог. Цусархаг тууралтыг ажиглахад хүрэн ягаан өнгийн, одлог хэлбэртэй, хоорондоо нийлдэггүй, дарахад арилдаггүй, хэмжээ нь янз бүр  бөгөөд эхлээд биеийн доод хэсгээр илүүтэй гарч өвчний явц хүндрэх тусам биеийн дээд хэсгээр нэмж туурна. Өвчний явц хүнд, эсвэл хүндрэх тусам цусархаг тууралт 2-3 см ба түүнээс том хэмжээтэй болж голоосоо үхжиж хар хүрэн болж эхлэдэг. Зарим тохиолдолд цусархаг тууралт бүх биеэр маш шигүү гарах нь өвчнийг хүнд гэдгийг харуулах нэг үзүүлэлт болно. Менингококцемийн үед халуурах, туурах хавсран үе хавдах, бөөлжих, хэвлийгээр хөндүүрлэж өвдөх шинж илэрсэн тохиолдолд нарийн судасны үрэвсэл (Шенлейн-Генохын өвчин) хэмээн андуурагдах талтай. Гэвч сайн нягтлан үзвэл зарим ялгагдах онцлогтой. Тухайлбал менингококцеми болон судасны үрэвслийн үед халуурах, цөөн тоотой бөөлжих, үеэр өвдөх, хэвлийгээр өвдөх шинж нь төстэй боловч менингококцемийн тууралт хүрэн ягаан өнгөтэй, том жижиг зэрэг хэмжээгээрээ өөр, зах нь эмтлэгдсэн юм шиг тэгш биш, нэг талын мөчинд олон байхад нөгөө талдаа сийрэг харилцан адилгүй байрлалтай, тэгээд шилбэ, гуя өгзөгөөр их, тууралт их байх тусам цусны эргэлтийн цочмог хямрал буюу халдвар хордлогын-шоконд амархан оруулдаг. Гэтэл Шенлейн –Генохын өвчний үед тууралт их байсан ч шокийн хүндрэл болохгүй харин цусархаг бусад шинж ажиглагддаг. Менингококт халдвараар нэг хүртэлх насны хүүхдүүд голдуу өвдөх бөгөөд энэ насны хүүхдэд тохиолддог цусархаг хамшинжээр илэрдэг томуугийн хүнд хэлбэрийг менингококцемитэй андуурах талтай. Томуугийн цусархаг тууралтын үед тууралт нь улаан ягаан өнгийн, маш жижиг хэмжээтэй, цус харвалт хэлбэрээр арьсны нимгэн хэсэг буюу зовхи хүзүү, заримдаа бүх биеэр тархаж туурсан байдаг. Цус эргэлтийн цочмог дуталд оруулахгүйгээр өвчний 2-3 дахь хоногт ажиглагдаж байгаад биеийн байдал сайжрахын хирээр тэдгээр нь арилсан байдаг. Томуугийн хүнд  үед бага насны хүүхдэд тархинд жижиг цус харвалт болсоны улмаас, эсвэл тархины эд хөөж хүчилтөрөгчийн дуталд орсоноос менингиттэй төстэй шинж илэрвэл менингококкт менингиттэй андууран оношлох эргэлзээг төрүүлдэг. Ийм үед цус харвалт болсон бол  нугасны шингэн шаргал цусархаг өнгөтэй, хоёрдахь тохиолдолд тэр нь тунгалаг өнгөтэй байдаг. Менингококцемийн үеийн тууралтын хэмжээ том, тоо олон, үхжих маягтай байвал цус эргэлтийн цочмог хямрал хурдан илэрч тууралт гарах эрчимтэй шууд хамааралтай. Менингококцемийг бусад тууралтат өвчнүүдээс ялган оношлохыг хүснэгт 4-өөс үз. Менингококцемийн  үндсэн хүндрэл халдвар-хордлогын шок (ХХШ) юм.

        Менингококкт менингитийн үед тархинд үүсэх үрэвсэлт процесс бусад идээт менингитийн үеийнхтэй адил боловч эмнэлзүйн илрэлийн хувьд өвөрмөц онцлогтой. Энэ үед бөөлжих, хэт цочромтхой мэдрэг болох (дуу чимээ, гэрэлд цочиж сэрэх, уйлагнах, тайван биш болох), толгой хүчтэй өвдөх, толгой эргэх зэрэг тархины бүрхүүлийн үрэвслийн буюу менингитийн шинжүүд (дагзны булчингийн хөшилт, Кернигийн шинж, Брудзинскийн хамшинж, Ласегийн шинж) өвчний хүндийн зэргээс хамааран янз бүрийн эрчимтэй хурдцаар илэрнэ. Менингит менингококцемитэй хавсарсан тохиолдолд оношлоход төвөгтэй биш. Харин дангаар илрэх үед менингококкт менингитийг нянгийн болон вирүст менингитүүдээс ялган оношлох шаардлагатай (Хүснэгт 5, 6, 7). Менингококкт менингитийн үед халууралт харьцангуй өндөр бюу 39 хэм ба түүнээс дээш байдаг. Өвчин эхэлсэн эхний цагаас буюу халуурч эхэлсэн үеэс менингитийн хамшинж тод илрэхээс гадна тэр нь өвчний эхний хоногийн дотор улам нэмэгдэж улмаар тархины эдийн цочмог хавангаар хүндрэх онцлогтой. Гэтэл бусад нянгийн гаралтай болон вирүст менингитийн үед хэт өндөр халуурах нь хожуудаа илүү ажиглагдаж менингитийн хамшинж өвчний эхэнд сул байснаа өвчний 2-3 дахь хоногт аажмаар даамжирсаар улам тод болж ирнэ. Нэг хүртэлх насны хүүхдүүдэд пневмококкийн болон Hib –ийн гаралтай менингитийг менингококкт менингитээс ялгахад бэрхшээлтэй боловч эдгээр халдварын үед амьсгалын дээд замын үрэвсэл болон уушигны хатгаа хавсран илрэх нь элбэг. Hib –ийн гаралтай менингитийн үед цусархаг тууралт ажиглагдах боловч цус эргэлтийн цочмог хямралын хүндрэл үүсдэггүй онцлогтой. Пневмококкт болон Hib –ийн гаралтай менингитийн үед харьцангуй эрт тархины эдийн үрэвсэл (менингоэнцефалит) үүсэх хандлагатай байхад менингококкт менингитийн үед тархины эдийн хавангийн шинж давамгайлан ажиглагддаг. Дангаар илрэх менингококкт менингитийн үндсэн хүндрэл нь тархины эдийн цочмог хаван ба хөөлт юм. Шокийн үед тархины эд хөөж хавагнах нь менингококцемийг бодвол тийм хүчтэй биш илэрдэг бөгөөд зөвхөн тархи хавагнашлын цитотоксин хэлбэр зарим үед вазоген хэлбэр зонхилдог тул нугасны шингэнг авах шаардлагагүй байдаг. Нэг хүртэлх насны хүүхдэд менингитийн шинжийн илрэл насанд хүрэгчидтэй харьцуулахад өвөрмөц. Энэ насанд хэт цочромтхой болох, хүүхэд үе үе гэнэт чарлаж уйлах, өлгийдөх биенд нь хүрэхэд цочирч уйлах зэрэг байдлаар илрэх ба дагзны булчингийн хөшилт болон менингитийн бусад шинжүүдийг тодорхойлоход бэрхшээлтэй байдаг. Харин зулай төмбийж чинэрэн хүчтэй лугших, Лесажийн буюу дүүжингийн шинж илрэх, татах, менингитийн байрлалд орох, менингоэнцефалит төст шинжүүд хавсрах зэрэг нь бага насны хүүхдийн менингитийн онцлог илрэл гэж үздэг.

        Менингококкт халдварын менингоэнцефалит, вентрикулит, эпендиматит зэрэг тархины эдийн бусад шалтгаант гэмтлийн эмгэгээс ялгагдах онцлог шинж байдаггүй бөгөөд менингококкт халдварын менингиттэй цөөнгүй тохиолдолд хавсарч тохиолдож болно.    

  1. Менингококкт халдварын бас нэг онцлог нь өвчин эхэлсэнээс хойш 24 цагийн дотор лабораторийн шинжилгээнд уг өвчнийг оношлох өөрчлөлт тод илэрч гарсан байдаг.

        Өвчин эхэлсэнээс хойш 24 цагийн дотор цусны ерөнхий шинжилгээнд цагаан эсийн тоо хэт олшрох (15·109/л ба түүнээс дээш), улаан эсийн тунах хурд их (20 мм/цаг ба түүнээс их) болсон байна.

        Менингит гэж оношилсон тохиолдолд нугасны шингэнг зайлшгүй авах бөгөөд энэ үед нугасны шингэн даралттай, булингартай, хэрэв өвчин эхлээд 24 цагаас хойш хугацаа өнгөрсөн бол идээтэй гарч, түүнд эсийн тоо тоолж болохгүйгээр олширч нейтрофил эс давамгайлсан (60-80% хүртэл) байдаг.

  1. Менингококкт халдварын оношийг эмнэлзүйн дээрх үндсэн онцлог шинжийг тархвар судлалын өвөрмөц нөхцөлүүдтэй уялдуулан тогтооно.

Менингококкт халдварын хүндийн зэргийн үнэлгээ

Манай судлаачдын судалгаагаар тогтоосон менингококкт халдварын эмнэлзүйн хүндийн зэргийг үнэлэх математик үнэлгээг дараахь хүснэгтүүдэд  үзүүлэв. Үнэлгээг хийхдээ эмнэлзүйн шинжийн үнэлгээний тоон үзүүлэлт +13 батүүнээс дээш байвал өвчин хүнд явцтай байх магадлал өндөр, -13 ба түүнээс дээш тохиолдолд өвчний хүнд явцыг үгүйсгэнэ.  Энэ үнэлгээ нь  лабораторийн нарийвчилсан шинжилгээгүй нөхцөлд илүү ач холбогдолтой. Лабораторийн шинжилгээг цогцоор нь хийх боломжтой нөхцөлд лабораторийн үзүүлэлтийг харгалзан хүнд хөнгөний шалгуурыг тогтоох нь бодит үнэнд илүү ойр байдаг.  

Хүснэгт 1

Менингококцемийн хүндийн зэргийг үнэлэх коэффициент

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

Үнэлэх коэффициент

Тийм

Үгүй

  1.  

Толгой өвдөх

+2.4

0

  1.  

Бөөлжих

+2.2

-4

  1.  

Суулгах

+5.2

-1

  1.  

Бие сулрах

+5

-1

  1.  

Татах хамшинж

+2

-0.2

  1.  

Сэтгэц-хөдөлгөөний хөөрөл

+5

-1.5

  1.  

Хөхрөх

+1.9

-1.3

  1.  

Мөч хөрөх

+3

-4.5

  1.  

Хамраас цус гоожих

+0.2

-0.04

  1.  

Цусархаг тууралт

+5

-3.2

  1.  

Үхжилт тууралт

+7

-5

  1.  

Артерийн даралт буурах

+4.7

-3.1

Хүснэгт 2

Менингококкт менингитийн хүндийн зэргийг үнэлэх коэффициент

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

Үнэлэх коэффициент

Тийм

Үгүй

  1.  

Толгой өвдөх

+3.6

-3

  1.  

Бөөлжих

+3

0

  1.  

Хэт мэдрэг болох

+3.5

-3.1

  1.  

Татах хамшинж

+7.7

-1.1

  1.  

Сэтгэц-хөдөлгөөний хөөрөл

+8.7

-1.4

  1.  

Ухаан алдах

+7.5

-2.4

  1.  

Дагзны булчингийн хөшилт 5 см хүртэл

+0.1

-1.8

  1.  

Дагзны булчингийн хөшилт 5 см-ээс дээш

+11.9

-4.4

  1.  

Кернигийн шинж илрэх

+3

-4

  1.  

Брудзинскийн шинж илрэх

+0.9

-0.7

  1.  

Нугасны шингэн

Тунгалаг

0

-3

Идээтэй

+3

0

  1.  

Нугасны шингэн дэх эсийн тоо 1мм3талбайд

500 хүртэл

+0.9

-8.2

500-аас олон

+8.2

-0.9

  1.  

Пандийн урвал

++ хүртэл

+1.2

-6.7

+++ ба түүнээс их

+6.7

-1.2

 

Хүснэгт 3

Менингококкт халдварын эмнэлзүйн хавсарсан хэлбэрийн (менингит менингококцемитэй, менингококцеми менингиттэй хавсарсан) хүндийн зэргийг үнэлэх коэффициент

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

Үнэлэх коэффициент

Тийм

Үгүй

1

Толгой өвдөх

+4

-3

2

Бөөлжих

+8

-3.3

3

Суулгах

+5

-0.1

4

Бие сулрах

+4

-0.6

5

Татах хамшинж

+4

-0.5

6

Сэтгэц-хөдөлгөөний хөөрөл

+6

-1.4

7

Ухаан алдах

+4

-8.1

8

Дагзны булчингийн хөшилт 5 см хүртэл

0

-0.4

9

Дагзны булчингийн хөшилт 5 см-ээс дээш

+0.4

0

10

Кернигийн шинж илрэх

+0.1

-0.7

11

Брудзинскийн шинж илрэх

+0.1

-0.1

12

Хөхрөх

+1.1

-0.7

13

Мөч хөрөх

+1

-9.4

14

Цусархаг тууралт

+3

-3.1

15

Үхжилт тууралт

+7

-5

16

Артерийн даралт буурах

+6

-1.3

17

Нүдний салст бүрхүүлд цус харвах

+4

-2.8

18

Нугасны шингэн

Тунгалаг

+1

-0.3

Идээтэй

+0.5

-2.5

19

Нугасны шингэн дэх эсийн тоо 1мм3талбайд

500 хүртэл

+4.5

-1.3

500-аас олон

+1.1

-4.03

20

Нугасны шингэн дэх уураг

2 промиль хүртэл

+4.1

-0.6

2 промилээс их

+1.7

-6.7

21

Пандийн урвал

++ хүртэл

+7.1

-2

+++ ба түүнээс их

+1.5

-7.1

АНУ-ын Өвчний Хяналтын Төвөөс эмнэлзүйн эмч нарт зориулан гаргасан зөвлөмжинд (2008 он) нэн хүнд явцтай менингококцемийн үед насанд хүрэгчдэд дараахь дөрвөн шинж илэрсэн тохиолдолд нас баралт өндөр гэж үздэг:

- Ийлдсийн фибриноген 1.5 g/L  ба түүнээс бага

- V фактор 0.2 ба түүнээс бага

- Тромбоцит 80х109/л 

- Нугасны шингэнд цагаан эс 20х106 /л-ээс бага зэрэг болно.

Менингококкт халдварын ялган оношлогоо

Хэдийгээр менингококкт халдвар өвөрмөц онцлогтой явагддаг боловч зарим тохиолдолд менингококкт халдварыг бусад өвчинтэй андуурах тал бий. Иймээс дараахь хүснэгтүүдэд менингококкт халдварын ялган оношлгоог харуулав.

 

Хүснэгт 4

Менингококцемийн үеийн тууралтыг арьсны тууралт бүхий бусад өвчнүүдээс ялгах оношлогоо

Шинж тэмдэг

Менингококцеми

Цусархаг шинжтэй томуу

Улаан бурхан

Улаанууд

Улаан эсэргэнэ

Верьлгофийн өвчин

Шенлейн-Генохын өвчин

Эхлэл

Цочмог

Цочмог

Цочмог

Цочмог

Цочмог

Аажим, ихэвчлэн АЗЦХ*-ын дараа

Аажим, эсвэл цочмог

Халууралт

Өндөр, 38-39 хэм

Өндөр, 38-39 хэм

Дунд зэрэг

Өндөр биш, эсвэл халуунгүй

Суб

Фебрил, өндөр

Ихэнхдээ  илрэхгүй

Ихэнхдээ илрэхгүй

Хордлого

Тод

Тод

Дунд зэрэг, хүнд үед тод

Сул

Сул

байхгүй

Байхгүй

Тууралт гарах хугацаа

Өвчин эхэлсэнээс хэдэн цагийн дотор, нэгэн зэрэг  биш

Өвчний 2-3 дахь хоногт

өвчний 4-5 дахь хоногоос, үе шаттай

Өвчний эхний өдрөөс, нэгэн зэрэг

өвчний 1-3 дахь хоногоос нэгэн зэрэг

өвчний 1-2 дахь өдрөөс

өвчний 1-3 дахь хоногт

Тууралт зонхилон гарах газар

Шилбэ, гуяны гадна хэсэг, хэвлий, нүүрээр

Хүзүү, цээжний дээд хэсгээр

Эхлээд нүүр, 2 дахь өдөр их бие, 3 дахь өдөр мөчөөр

Мөчний тэнийлгэгч хэсэг, нуруу, өгзөгөөр шигүү

Бүх биеэр, нимгэн арьсаар шигүү

Биеийн өмнөд хэсэг, мөчний нугалагч талаар

Мөчний тэнийлгэгч хэсэгт ижилхэн (симметрично), үеэр шигүү

Тууралтын төрх

Цусархаг одолог, заримдаа гүвдрүүт, хүнд үед үхжилт, түүнчлэн “хүүрийн толбо” шиг

Жижиг цусан харвалт

Толбо, толбо-гүвдрүү, хоорондоо нийлэх хандлагатай

Жижиг толбо-гүвдрүү, ягаан өнгийн

Арьсны улаан фон дээр жижиг цэгэн, заримдаа цусан харвалт маягтай

Гүвдрүүт, том толбот, уртикар

Олон хэлбэрийн цусархаг тууралт:

жижиг цус харвалтаас том толбот гүвдрүүт хөх өнгөтэй сүүлдээ хүрэнтэж борлоно

Бусад шинж тэмдэг

Артрит, миокардит, хүнд үед цус алдалт

Амьсгалын дээд замын үрэвсэл, төвөнхийн үрэвсэл

Амьсгалын дээд замын үрэвсэл, конъюктивит, Бельский-Филатов-Копликийн толбо-завьжинд

Хүзүүний арын болон дагзны тунгалагийн булчирхай томрох

Гүйлсэн булчирхайн үрэвсэл, эрүүн доорхи тунгалагийн булчирхайн үрэвсэл, “улаан эсэргэний нүүрний шинж”

Тархинд цус харвалт, гэдэсний цус алдалт, Румпель-Леде-ийн шинж

Хэвлийгээр өвдөх, бөөлжих, цустай баах, үе хавдах, шээсэнд цус илрэх, байнга дахилттай

Цусны ерөнхий

шинжилгээ

Лейкоцитоз, нейтрофилоз  УЭТХ* өндөр, хүнд үед цус бүлэгнэлтийн эмгэг шинж

Лейкопени

Лимфоцитоз

Эозинопени, УЭТХ хэвийн эсвэл бага зэрэг ихэссэн

Тууралтын үед Лейкопени

Лимфоцитоз

Эозинопени тромбоцитопени

Лейкопени

Лимфоцитоз

Плазматический эс

Лейкоцитоз, нейтрофилоз зүүний хазайлттай   УЭТХ өндөрсөнө

Тромбоцитопени цусны бүлэн үүсэх хугацаа уртсах, бүлэнгийн  ретракцийн эмгэг

Лейкоцитоз ховор

 

 

Хүснэгт 5

Нянгийн гаралтай идээт менингитийн ялган оношлогоо

Шалтгаан

N.meningitidis

S.pneumoniae

H.influenzae

S.aureus

L.monocytogenes

Enterobacteriaceae

Strep.spp

Pseud.spp

(P.aeruginoza)

Нас

Аль ч нас

30-60 ба дээш

1-15 насных

15-60 насных

1 хүртэл, 50-иас дээш

1 хүртэл, 50-иас дээш

Аль ч нас

Аль ч нас

Тархвар судлалын анамнез

Голомттой эсвэл тодрхой биш

Тодорхой биш

Тодорхой биш

Тодорхой биш

Зооноз (мэрэгч, загас) тодорхой биш

Тодорхой биш

Тодорхой биш

Тодорхой биш

Урьдал байдал

Назофарингит буюу хамар-залгиурын үрэвсэл, эсвэл тодорхой биш

Уушигны хатгаа байх нь элбэг

УУшигны хатгаа, чих хамар хоолойн эмгэг, тархины гэмтэл

Нозокомиал халдвар байх нь элбэг

ДОХ, эсвэл дархлааны сулрал

Нозокомиал халдвар байх нь элбэг

Тархины гэмтэл, голомтот шархны болон идээт халдвар

Нозокомиал халдвар байх нь элбэг

Тууралт (арьсны)

1/3-д цусархаг

үгүй, 3%-д байж болно

-

Ховор, зөвхөн үжлийн үед

Ихэвчлэн нүүрэнд ”эрвээхэй” хэлбэрийн

-

-

Ховор

Тунгалагийн эрхтэний эмгэг

-

-

-

Үжлийн үед элэг дэлүү томорно

Тунгалагийн булчирхай, элэг, дэлүү томорно

-

-

-

Эрхтэн тогтолцооны эмгэг

ХХШ-ийн үед шокийн эмгэг

Уушигны хатгаа, эндокардит

Ховор

Үжлийн үед олон эрхтэний дутал

Үжлийн үед – зүрх, бөөр, үеийн үрэвсэл

Ховор, зөвхөн үжлийн үед

Ховор, зөвхөн үжлийн үед

Ховор, зөвхөн үжлийн үед

Плеоцитоз

Нейтрофил 1000 эс /мкл ба түүнээс их

Нейтрофил 1000 эс /мкл ба түүнээс их

Нейтрофил 1000 эс /мкл ба түүнээс их

Нейтрофил 500-1000

эс /мкл

Нейтрофил 500- эс /мкл хүртэл

Нейтрофил 500- эс /мкл хүртэл

Нейтрофил, эсвэл холимог 500- эс /мкл хүртэл

Нейтрофил 1000 эс /мкл ба түүнээс их

Нугасны шингэн дэх диссоциаци

Эс-уургийн

Уураг-эсийн

өвөрмөц биш

өвөрмөц биш

Эс- уургийн

Өвөрмөц биш

Уураг-эсийн

Уураг-эсийн

Хүснэгт 6

Нянгийн гаралтай шүүдэст менингитийн ялган оношлгоо

Шалтгаан

Leptospira

M.tuberculosis

B.burgdorferi

Brucella

Mycoplasma

Chlamydiapsittaci

Тархвар судлалын анамнез

Зооноз (мэрэгч, байгалийн усан сан)

Хавьтал, нийгмийн хүчин зүйл

Хачигт хазуулах, ямааны түүхий сүү уух

Мал аж ахуй, түүхий сүү уух

Тодорхой биш

Мэргэжлийн, эсвэл ахуйн шувууны хавьтал

Урьдал байдал

Тодорхой биш

Аажим эхлэл, уушигны болон уушигны бус сүрьеэ, ДОХ

Тодорхой биш

Тодорхой биш

Уушигны хатгаа

Уушигны хатгаа

Тууралт (арьсны)

Цусархаг хамшинжийн үед цусан харвалт, экхимоз

-

-, эсвэл өвөрмөц цагираг хэлбэрийн

-

-

-

Тунгалагийн эрхтэний эмгэг

-

Тархмал хэлбэрийн үед тунгалагийн булчирхайн сүрьеэ

ТМТ-ы гэмтлийн үед – ховор

Олон тооны тунгалагийн булчирхайн үрэвсэл

ТМТ-ы гэмтлийн үед - ховор

ТМТ-ы гэмтлийн үед - ховор

Эрхтэн тогтолцооны эмгэг

Олон эрхтэн тогтолцооны эмгэг, бөөрний болон элэгний цочмог дутал, ДВС

Янз бүрийн эрхтэний өвөрмөц эмгэг

Миокардит, артрит, арьсны эмгэг

Элэг дэлүү томрох

Уушигны эмгэг

Уушигны эмгэг, элэг дэлүү томрох

Гемограмма

Лейкоцит хэт олшрох, УЭТХ -30-50мм/цаг ба түүнээс их, анеми

хэвийн

Лейкоцит дунд зэрэг олшрох

хэвийн

Хэвийн, УЭТХ 50 мм/цаг хүртэл

Хэвийн, нейтрофил цөөрч болно

Плеоцитоз

Холимог, ховор тохиолдолд лимфоцит давамгайлсан, 100-500 эс/мкл

Лимфоцит давамгайлсан, эсвэл холимог, 500 хүртэл эс/мкл

Лимфоцит давамгайлсан, эсвэл холимог, 500 хүртэл эс/мкл

Лимфоцит давамгайлсан, хэдэн арван эс/мкл

Холимог, эсвэл лимфоцит давамгайлсан, 1000 хүртэл эс/мкл

Холимог, эсвэл лимфоцит давамгайлсан, 500 хүртэл эс/мкл

Нугасны шингэн дэх глюкоз, уургийн хэмжээ

Хэвийн,

Дунд зэрэг ихэссэн

Глюкоз мэдэгдэхгүйц буурсан, Уураг 3г/л-ээс их

Хэвийн,

Дунд зэрэг ихэссэн

Хэвийн,

Дунд зэрэг ихэссэн

Хэвийн,

Дунд зэрэг ихэссэн

Хэвийн,

Дунд зэрэг ихэссэн

Тайлбар: *УЭТХ- улаан эсийн тунах хурд (СОЭ)

Хүснэгт 7

Вирүсийн гаралтай шүүдэст менингитийн ялган оношлгоо

Шалтгаан

Хачгийн энцефалит

Энтеровирүсийн менингит

Гахай хавдрын менингит

Улаан бурханы менингит

Улаануудын менингит

Салхинцэцэгийн менингит

Герпесийн менингит

Тархвар судлалын анамнез

Хавар-зун, хачигт хазуулах, ямааны түүхий сүү уух

Зуны төгсгөл намрын эхэнд, сургуулийн насны хүүхдүүд

Өвөл-хавар, өвчтөнтэй хавьтал болсон, хүний нягтрал их

Өвөл-хавар, өвчтөнтэй хавьтал болсон, хүний нягтрал их

Өвөл-хавар, өвчтөнтэй хавьтал, хүний нягтрал их

Салхин цэцэг ба ороогч үлдний халдвартай хүнтэй хавьтал

Агаар дуслын, бэлгийн замаар, цусаар дамжина

Өвчний эхлэл

Цочмог

Цочмог

Цочмог

Гэнэт

Гэнэт

Цочмог

Гэнэт

Эрхтэний эмгэг

Ерөнхий хордлогын хамшинж, хачигт хазуулсанаас үүссэн тууралт

Хоол боловсруулах замын эмгэг (өвдөлт, суулгалт), элэг дэлүү томрох, булчин өвдөх, полиморф тууралт

Шүлсний булчирхайн үрэвсэл, орхит, панкреатит

Амьсгалын дээд замын үрэвсэл, конъюктивит, Бельский-Филатов-Коплик, өвөрмөц тууралт

Дагзны болон хүзүүний тунгалагийн булчирхай, дэлүү томрох, тууралт

өвөрмөц тууралт

Арьс салст, бэлэг эрхтэнд цэврүүт тууралт

Менингитийн хамшинжийн илрэх хугацаа

Эхний өдрөөс

1-2 дахь өдөр

5-9 дэх хоногт

Тууралтын 3-5 дахь хоногт

Өвчний  2-6 дахь хоногт

1-2 дахь долоо хоногт

Тууралтын 2-5 дахь хоногт

Плеоцитоз

1 мкл-т

100-600

200-600

500 хүртэл

500 хүртэл

100-200

100 хүртэл

100 хүртэл

Уураг нугасны шингэнд, г/л

0.66-0.99

Хэвийн эсвэл буурах

Хэвийн, ихэссэн

Хэвийн

1.0 хүртэл

Хэвийн эсвэл ихэссэн

1.0 хүртэл

Лабораторийн оношлогоо

РТГА, ИФА, ПГУ

өтгөнд, цусанд, нугасны шингэнд

РТГА, РСК

РТГА, РСК, РИФ

РСК, ИФА

РСК, ПГУ

ПГУ, РСК

 

Анхааруулга:

1. Гэрээр дуудлаганд анх очсон эмч менингококкт халдвар хүнд явцтай гэж оношилсон тохиолдолд антибиотик эмчилгээг яаран хийхгүй. Харин зүрх судасны үйл ажиллагааг дэмжих, шаардалагтай үед кортикостероид гормон хийж яаралтай тусламж үзүүлнэ.  Хөнгөн болон дунд явцтай менингококкт халдварын үед дуудлагын эмч анхны үзлэг хийж шууд өвчтөнг хүргэж өгнө.

Хэрэв өвчтөний биеийн байдал маш хүнд бол гэрийн ойролцоо байдаг эмнэлэгт хүргэж, тусгаарлах өрөөнд яаралтай тусламжийг үзүүлнэ.

Эмчилгээ: Менингококкт халдварын эмчилгээг эмнэлзүйн хэлбэр тус бүрээр Эрүүл мэндийн сайдын тушаалд дэлгэрэнгүй тусгагдсан. Менингококкт халдварын эмчилгээг эмгэг жамын үндэслэлтэй, эмчилгээний үндсэн зарчмыг чанд баримтлан эмч тухайн нөхцөл байдлыг харгалзан үнэлж,эмийг зөв сонгон хэрэглэх нь ихээхэн чухал байдаг.

Менингококкт халдварын халдвар-хордлогын шокийн үед нянгийн эсрэг эмчилгээг урьдал болгохоос илүү цус эргэлтийн хямралыг засаж, шокийн байдлаас гаргахад эмчилгээгээ эрчимтэй хийх, менингитийн үед бол нянгийн эсрэг тариаг эхний ээлжинд хийж тархины эдийн хаванг бууруулах, таталтыг зогсоох, хүнд хордлогоос гаргах эмчилгээг дэс дараатай үргэлжлэн хийх зарчмыг баримтална.

Менингококкт халдварын үеийн эмчилгээний загвар жишээ

  1. “Менингококкт халдвар, Менингит менингококцемитэй хавсарсан хэлбэр, хүнд явцтай, тархины хаван” гэсэн оноштой 5 настай хүүхдийн эмчилгээний жишээ. 5настай хүүхэд 19 кг орчим жинтэй гэж тооцъё. Эсвэл хүүхдийг жигнэж биеийн жинг тодорхойлно.

        Тайван биш, хөөрлийн байдалтай байвал тайвшруулах холимогоос 5 мл-ийг булчинд (тайвшруулах холимогийн бэлтгэхдээ аналгины 50%-ийн уусмалаас 1.5 мл, димедролын 1%-ийн уусмалаас 1.5 мл, аминазины 2.5%-ийн уусмалаас 1 мл новокайны 0.25%-ийн уусмалаас 6 мл-ийг тус тус авч холиод нийт 10 мл холимогоос булчинд тарьж хэрэглэвэл 0.3 мл/кг/удаа, судсанд бол 0.15 мл/кг/удаа авахаар тооцно) тарина. Илэрч буй таталтын хэлбэрээс хамааран тайвшруулах, таталт намдаах бусад эмээс (диазепам, ГОМК, дроперидол гэх мэт) сонгон хэрэглэж болно.  

          Хэрэв пенициллинд харшилгүй, өөр антибиотик байхгүй тохиолдолд пенициллин 1сая ед-ээр 4 цагаар (350.000 ед/кг/хоногт) булчинд тарина. Эсвэл цефтриаксоныг (50-75 мг/кг/хоногт гэж үзээд 50 мг-аар тооцоход) 500 мг-аар 12 цагаар, эсвэл цефотаксим мөн тунгаар бодоход 250 мг-аар 6 цагаар булчинд эсвэл судсанд аль нэгийг нь тарьж хэрэглэнэ.  Антибиотик эмчилгээг хийхийн өмнө тухайн уусмалаас 0.1 мл-ийг соруулж арьсан дор тарьж харшлын урвал өгөх эсэхийг магадлана.

        Дексаметазон 5 мгаар 8 цагаар (0.25мг/кг/удаа), судсанд тарьж 2 хоног үргэлжлүүлнэ.

        Строфантины 0.05%-ийн уусмалаас 0.5 мл (0.1 мл/насанд/удаа) судсанд, 

        Реополиглюкины уусмалаас 200 мл (10 мл/кг/удаа) судсанд дуслаар,

        Маннитийн 15%-ийн 120 мл (1г. хуурай бодис/кг/удаа ) уусмалыг хурдан дуслаар,

        Фуросемидийн 1%-ийн 1 мл (1мг/кг/удаа, 1%-ийн уусмалд 20 мг) уусмалыг маннитийн дараа судсанд тарина,

        Альбумины 20%-ийн 100 мл (5 мл/кг/удаа) уусмал судсанд дуслаар тус тус тарина.

        Менингококцемитэй хавсарч бодисын солилцооны гаралтай хүчилшлийн (ацидоз) шинж илэрч байвал, тухайлбал амьсгаадах, хөхрөлт үргэлжлэх гэх мэт содын 4%-ийн уусмалаас судсанд дуслаар (3мл/кг/хоногт бодож тунгийн 1/4-ийг эхний ээлжинд) тарьж цаашид боломжтой байвал хүчил-шүлтийн тэнцвэрт байдлыг тодорхойлж хийх уусмалаа тооцно. Ийм боломжгүй байгаа тохиолдолд эмнэлзүйн шинж тэмдгийг сайтар нягтлан үзэх хэрэгтэй.

        Дээрх эмүүдийг нэг судсаар цувруулан хийж болно.

        Хүүхдийн зүрх судас, амьсгалын үйл ажиллагаа хэвийн тохиолдолд нугасны шингэнг авна.

        Нугасны шингэнг аваад 2 цагийн дараа судсаар хийх шаардлагатай эмчилгээг үргэлжлүүлэн хийнэ.

        Өндөр халууныг бууруулах шинж тэмдгийн эмчилгээ, хүчилтөрөгчөөр амьсгалуулах, шээсийг гуурсаар авах, хөл гарт бүлээн жин болон толгойд хүйтэн жин тавих зэрэг эмчилгээг хийж байна. 

        Эхний ээлжийн эмчилгээний явцад болон эмчилгээ дуусах тохиолдолд өвчтөнг байнга хянаж цаашид хийх эмчилгээний тактикаа үргэлжлүүлэн боловсруулна.

  1.  “Менингококт халдвар менингококцеми, хүнд явцтай халдвар хордлогын шокийн 2-р зэрэг” оноштой 1 настай хүүхдийн эмчилгээний жишээ. 1 настай хүүхдийн биеийн жинг 10 кг гэж тооцъё. Эсвэл хүүхдийг жигнэж биеийн жинг тодорхойлно.

        Эмчилгээг хийхийн тулд эгэмийн доорхи болон захын том венийн судсанд гуурс тавина. Хэрэв боломжгүй байвал захын венийн жижиг судсанд шууд хатгалт хийж эмчилгээг эхэлнэ. 

        Нэг гарын судсаар:

        Дексаметазон 2.5 мг (0.25мг/кг/удаа),

         Строфантины 0.05%-ийн уусмалаас 0.1 мл (0.1 мл/насанд/удаа),

        Декстран, реополигюкины аль нэгийг 200 мл (10мл/кг/удаа) хурдан дуслаар,

        Хэрэв артерийн доод даралт тухайн насны даралтын хэвийн хэмжээний 50%-иас их байвал маннитийг декстраны дараа хийнэ. Хэрэв бага байвал маннит хэрэглэхгүй фуросемид тарина. Маннитийн 15%-ийн 70 мл (1г. хуурай бодис/кг/удаа ) уусмалыг хурдан дуслаар,

        Фуросемидийн 1%-ийн 0.5 мл (0.5мг/кг/удаа, 1%-ийн уусмалд 20 мг) уусмалыг маннитийн дараа,

        Нөгөө гарын судсаар:

        Допамин 10 мкг/кг/минутанд гэсэн тунгаар тооцож хийхийн тулд допамины 5 мл буюу 200мг бодис агуулсан уусмалаас 1 мл (40 мг)-ийг авч 0.9%-ийн 100 мл натри хлоридийн уусмалтай хольж 101 мл уусмал болгоно (Допамины 5 мл-ийн хэмжээтэй 200 мг идэвхитэй бодис агуулсан уусмалыг 400 мл 0.9%-ийн натри хлоридын уусмалд найруулна. Энэ уусамалын 1 мл-т 500 мкг допамины идэвхитэй бодис агуулагдана). Үүнээс 1.5мл/кг/удаа гэж тооцон, 1 настай хүүхэд 10 кг байна гэвэл 15 мл-ийг 1 цагт хийнэ. Найруулсан допамины 15 мл уусмал дээр 35 мл 0.9%-ийн натри хлоридын уусмал нэмж 50 мл болгоно.   1мл уусмал 20 дусалтай тэнцүү гэж үзвэл 50 мл уусмал 1000 дусал бөгөөд үүнийг 1 минутанд 16 дуслаар (1000 дуслыг 60 минутанд хуваахад 16.6 дусал 1 минутанд) судсанд дусааж тарина. Допаминыг тарихдаа том судсанд зүүг гүн бөх хатгаж хийх шаардлагатай. Хэрэв допамин судасны гадуур таригдах нөхцөлд эдийн үхжил үүсгэх аюултайг анхаар !  Допаминыг найруулж хэрэглэх энэхүү аргыг судсанд тарих дусал тариаг автамат тохируулагч аппарат байхгүй нөхцөлд ашиглана.

        Содын 4%-ийн уусмалаас 10 мл-ийн судсанд дуслаар (3мл/кг/хоногт тунгийн 1/3-ийг эхний ээлжинд авна) тарьж цаашид боломжтой байвал хүчил-шүлтийн тэнцвэрт байдлыг тодорхойлж хийх уусмалаа тооцно. Ийм боломжгүй байгаа тохиолдолд эмнэлзүйн шинж тэмдгийг сайтар нягтлан үзэх хэрэгтэй.

         20%-ийн альбумин 50 мл, хэрэв альбумин 4.5% байвал 20 мл/кг гэж тооцон 200 мл дуслаар  судсанд,

        Кали хлоридын 7.5%-ийн уусмалаас 3 мл(1мл/кг/хоногт тарих уусмалын 1/3-ийг эхлээд хийнэ)-ийг глюкозын 10% -ийн 100 мл уусмалтай хольж дуслаар,

        Цефтриаксоныг (50-75 мг/кг/хоногт гэж үзээд 50 мг-аар тооцоход) 250 мг-аар 12 цагаар, эсвэл цефотаксим мөн тунгаар бодоход 125 мг-аар 6 цагаар булчинд эсвэл судсанд аль нэгийг нь тарьж хэрэглэнэ.  Антибиотик эмчилгээг хийхийн өмнө тухайн уусмалаас 0.1 мл-ийг соруулж арьсан дор тарьж харшлын урвал өгөх эсэхийг магадлана.

        Өндөр халууныг бууруулах эмчилгээ, хүчилтөрөгчөөр амьсгалуулах, шээсийг гуурсаар авах, хөл гарт бүлээн жин тавих зэрэг шинж тэмдгийн эмчилгээг хийж байна. 

        Эхний ээлжийн эмчилгээний явцад болон эмчилгээ дуусах тохиолдолд өвчтөнг байнга хянаж цаашид хийх эмчилгээний тактикаа үргэлжлүүлэн боловсруулна.

 

Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Төв© 2011 он